Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Είναι καρκίνος του παγκρέατος

Γράφει η 

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Το Σύνδρομο Zollinger-Ellison, ICD-10 E16.4, προκαλείται από έναν ή πολλαπλούς όγκους που προέρχονται από τα μη βήτα κύτταρα των  νησιδίων του παγκρέατος, που εκκρίνουν γαστρίνη.

Η γαστρίνη διεγείρει τα τοιχωματικά κύτταρα  που εκκρίνουν οξύ στο στομάχι με επακόλουθη εξέλκωση του γαστρεντερικού βλεννογόνου.

Το ZES μπορεί να είναι σποραδικό ή να είναι μέρος ενός  αυτοσωματικού οικογενειακού συνδρόμου  που ονομάζεται πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία τύπου 1 (ΜΕΝ 1).

Ο πρωτογενής όγκος βρίσκεται συνήθως στο πάγκρεας, το δωδεκαδάκτυλο ή τους κοιλιακούς λεμφαδένες, αλλά έκτοπες περιοχές έχουν, επίσης, περιγραφεί και σε καρδιά, ωοθήκες χοληδόχο κύστη,  ήπαρ και νεφρούς.

Η πλειοψηφία, πάντως, εντοπίζεται στο δωδεκαδάκτυλο και έπειτα στο πάγκρεας.

Τα 12λικά γαστρινώματα έχουν μια πιθανότητα 40-70% να κάνουν μετάσταση στους επιχώριους λεμφαδένες και 5% στο ήπαρ.

Τα παγκρεατικά γαστρινώματα, κυρίως, κάνουν μετάσταση στο ήπαρ.

Οι περισσότερες διαγνώσεις γίνονται μεταξύ 20 και 50 χρόνων, ενώ η συχνότητα είναι λίγο μεγαλύτερη στους άνδρες.

60% των όγκων αυτών είναι κακοήθεις, 90% είναι πολλαπλοί και περίπου 30% είναι μέρος του

Η γαστρίνη διεγείρει τα τοιχωματικά κύτταρα  του στομάχου να εκκρίνουν περισσότερα ιόντα υδρογόνου μέσα στον αυλό του στομάχου. Επιπλέον, η γαστρίνη δρα ως τροφικός παράγοντας για τα τοιχωματικά κύτταρα, προκαλώντας  υπερπλασία των τοιχωματικών κυττάρων. Έτσι, υπάρχει μια αύξηση των οξέων που εκκρίνουν τα κύτταρα, και κάθε ένα από αυτά τα κύτταρα παράγει οξύ σε ένα υψηλότερο ποσοστό. Η αύξηση της οξύτητας συμβάλλει στην ανάπτυξη πολλαπλών πεπτικών ελκών στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο (το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου).

Οι ασθενείς με σύνδρομο Zollinger-Ellison μπορεί να εμφανίσουν κοιλιακό άλγος και διάρροια. Η διάγνωση πιθανολογείται σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα που έχουν σοβαρό έλκος του στομάχου και του λεπτού εντέρου, ειδικά εάν δεν ανταποκρίνονται  στη θεραπεία.

Τα γαστρινώματα μπορεί να είναι ενιαίος όγκος ή πολλαπλοί, μικροί όγκοι. 60% των όγκων αυτών είναι κακοήθεις, 90% είναι πολλαπλοί και περίπου 30% είναι μέρος μιας κατάστασης που ονομάζεται πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία τύπου (ΜΕΝ Ι). Οι ασθενείς αυτοί έχουν όγκους στην υπόφυση και τους παραθυρεοειδείς αδένες, εκτός από όγκους του παγκρέατος.

---

 Τα συμπτώματα

• Χρόνια διάρροια, και στεαττόροια (λιπαρά κόπρανα)
• Πόνος στον οισοφάγο, ειδικά μεταξύ και μετά από τα γεύματα το βράδυ
• Ναυτία
• Συριγμός
• Έμετος με αίμα
• Υποσιτισμός
• Απώλεια βάρους που οφείλεται στην απώλεια της όρεξης

---

Διάγνωση 

Κλινική υποψία του συνδρόμου Zollinger-Ellison υπάρχει όταν τα παραπάνω συμπτώματα αποδειχθούν ανθεκτικά στη θεραπεία. Η διάγνωση του συνδρόμου Zollinger-Ellison γίνεται με διάφορες εργαστηριακές δοκιμές και μελέτες απεικόνισης.

• Δοκιμασία διέγερσης με σεκκρετίνη ή ασβέστιο, αν υπάρχει υποψία γαστρινώματος και τα επίπεδα γαστρίνης είναι φυσιολογικά. Δίνονται 12 mg/kg calcium gluconate σε 3 ώρες.  Σε ασθενείς με γαστρίνωμα η γαστρίνη διπλασσιάζεται. Διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει από τη χορήγηση των αναστολέων αντλίας πρωτονίων, από την ατροφική γαστρίτιδα, από τη βαγοτομή, από το εναπομείναν άντρο σε Billroth II γαστροδωδεκαδακτυλοστομία και την G κυττάρων υπερπλασία. Η ατροφική γαστρίτιδα αναγνωρίζεται από τα επίπεδα των μελετών του γαστρικού οξέος.
• Επίπεδα γαστρίνης, σε τουλάχιστον τρεις διαφορετικές μετρήσεις (φυσιολογικά είναι <100pg/mL).
• Μετά από νυχτερινή νηστεία, τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας και 4 15λεπτα δείγματα παίρνονται για ανάλυση. Έκκριση γαστρικού οξέος και το pΗ. Η κανονική βασική έκκριση γαστρικού οξέος είναι μικρότερη από 10 mEq/ώρα, ενώ στο σύνδρομο Zollinger-Ellison είναι συνήθως περισσότερο από 15 mEq/ώρα. Έτσι γίνεται διαφοροδιάγνωση και με την ατροφική γαστρίτιδα.
• Αυξημένα επίπεδα  χρωμογρανίνης Α που είναι ένας κοινός δείκτης των νευροενδοκρινών όγκων.
• Οι απεικονιστικές ακτινολογικές μελέτες με σκιαγραφικό του ανώτερου πεπτικού και η ενδοσκόπηση θα αναδείξουν τα έλκη και τις υπερπλαστικές γαστρικές πτυχές του στομάχου.
• Επιπλέον, η πηγή της αυξημένης παραγωγής γαστρίνης πρέπει να ανακαλυφθεί. Αυτό γίνεται είτε με μαγνητική τομογραφία ή σπινθηρογράφημα των υποδοχέων της σωματοστατίνης που είναι η μέθοδος  επιλογής. 

---

Θεραπεία

-Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (όπως ομεπραζόλη και λανσοπραζόλη) και Η2-υποδοχείς ισταμίνης (όπως φαμοτιδίνη και ρανιτιδίνη) που χρησιμοποιούνται για να επιβραδύνουν την έκκριση οξέος. Οι PPIs και οι Η2 ανταγωνιστές είναι σχετικά αναποτελεσματικοί για τη  θεραπεία.

-Σπάνια, απαιτείται ολική γαστρεκτομή για έλκος.

-Για ορισμένους ασθενείς η χειρουργική αφαίρεση των όγκων, αποτελεί την οριστική λύση. Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα παγκρέατος και ενδοσκόπηση 12/λου γίνεται για τον εντοπισμό των όγκων. Οι καλοήθεις όγκοι αφαιρούνται.  Χειρουργική μειωτική του όγκου χρησιμοποιείται για τους περισσότερους ασθενείς με κακοήθεις όγκους, όταν είναι εφικτό. Σε ασθενείς με ηπατική μετάσταση, γίνεται μερική ηπαττεκτομή, κρυοθεραπείαα και RF (Radiofrequency Ablation) που βελτιώνουν την επιβίωση και την ποιότητα ζωής. Εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας είναι χρήσιμη σε επιλεγμένους ασθενείς, με ή χωρίς χημειοθεραπεία μετά την απόφραξη.

-Μεταστατική νόσος

Σημειώνεται ότι η μετάσταση στο ήπαρ δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να πάρει χημειοθεραπεία, γιατί οι ασθενείς αυτοί μπορεί να ζήσουν για πολλά χρόνια με την μεταστατική νόσο, όταν ελέγχεται το γαστρικό οξύ. Η χημειοθεραπεία μπορεί να γίνεται όταν αυξάνεται πολύ η νόσος στο ήπαρ ή όταν είναι βασανιστικά τα συμπτώματα, παρά τη χορήγηση οκρεοτίδης και των άλλων γενικών μέτρων.

• Η οκρεοτίδη (Octreotide) είναι το καλύτερο φάρμακο. Είναι ανάλογο της σωματοστατίνης και αναστέλλει την απελευθέρωση ορμονών και ανακουφίζει τα συμπτώματα, αλλά δεν έχει δράση στον όγκο. Γίνεται με μηνιαία ενδομυϊκή ένεση (20 mg).
• Η στρεπτοζοκίνη είναι το φάρμακο εκλογής για τους όγους των νησιδίων του παγκρέατος με ανταπόκριση, περίπου 30%. Μονοθεραπεία με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν συνιστάται.
• Συνδυασμένη θεραπεία με strepozocin, doxorubicin, 5-FU με 40-60% ανταπόκριση που διαρκεί περίπου 18 μήνες ή strepozocin και  5-FU ακολουθούμενη  doxorubicin και dacarbazine μετά την απόφραξη της ηπατικής αρτηρίας γίνεται, επίσης.
• Η IFN-α 5 εκατομμύρια μονάδες 3 φορές την εβδομάδα μπορεί να ελέγξει τα συμπτώματα και τις βιοχημικές ανωμαλίες σε μερικούς ασθενείς, με μικρό αποτέλεσμα στον όγκο.

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Λ. Γαλατσίου 135 & Μπουμπουλίνας, Γαλάτσι
Τ.Κ.: 111 46
Τηλ: 210 2131940, Κιν: 6974639366
e-mail:  sevvimalliou@gmail.com
Ιατρός ΕΟΠΥΥ