Αρχική

Πέμπτη, 24 Οκτωβρίου 2013

Γνωμάτευση για οξυγονοθεραπεία



Γνωμάτευση για οξυγονοθεραπεία

Η γνωμάτευση για την οξυγονοθεραπεία  

                                                                                                                             
                                                                                                                                                             ΑΔΑ:Β4ΘΕΟΞ7Μ-Λ54
ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΗ:
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ:                                          ΑΜΚΑ:
ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ:
ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ:
Βάσει των αποτελεσμάτων
της εξέτασης αερίων αρτηριακού αίματος (pCO2=.........mmHg, ph=..........,
Διττανθρακικά HCO3- =...........mmol/L, Περίσσεια βάσης BE=.......... mmol/L
της οξυμετρίας σε ηρεμία (O2Sat=..........%)
της οξυμετρίας σε βάδιση (O2Sat=..........%)
της νυχτερινής οξυμετρίας (O2Sat=..........%)
και των συνοδών νοσημάτων/επιβαρυντικών παραγόντων:
1. .................................................................................................................................................
2...................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................
Ο αναφερόμενος ασθενής έχει ανάγκη κατ' οίκον οξυγονοθεραπείας με ηλεκτρικό συμπυκνωτή ή με φιάλη οξυγόνου.............................................................................................
επί........................ώρες/ημέρα, με ροή.................................λίτρα/λεπτό
Προτεινόμενος χρόνος οξυγονοθεραπείας: από......./....../20...., έως....../...../20.....
και επανεξέταση.
Ο Ιατρός                                                                                       Ο Ελεγκτής Ονοματεπώνυμο-Σφραγίδα                                                    Ονοματεπώνυμο-Σφραγίδα


                                 

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου